صفحه اصلی > پیشگیری و مبارزه با بیماریها > بیماریهای غیرواگیردار > غربالگری دوره نوزادی > هیپوتیروئیدی گذرای دوره نوزادی 
پنج شنبه ١٠ فروردين ١٣٩٦

کاربر گرامی جهت دسترسی کامل به تمامی قسمت های پورتال معاونت از مرورگر Mozilla Firefox استفاده نمایید ---->  دانلود مرورگر

ایمنی غذا ، از مزرعه تا سفره
اوقات شرعی
آمار بازدید
 بازدید این صفحه : 7290
 بازدید امروز : 883
 کل بازدید : 898928
 بازدیدکنندگان آنلاين : 5
 زمان بازدید : 2/2656
هیپوتیروئیدی گذرای دوره نوزادی

بیماری کمکاری مادرزادی تيروييد نوزادان

مقدمه:

کمکاری تيروييد نتيجه کاهش در سنتز هورمون تيروييد و يا نقصان فعاليت گيرنده های هورمون تيروييد است. شايع‌ترين علت كم‌كاري مادرزادي تيروييد اختلال در تكامل كامل يا نسبي غده تيروييد، يا اختلال در جايگزيني نامناسب تيروييد در دوران جنيني  (Entopic Gland) است. اتيولوژی ‌هاي ديگر از جمله: استفاده زن‌ باردار از بعضي از دارو ها مثل دارو هاي ضد تيروييد، دارو هاي حاوي مقادير زياد يد و اختلالات ارثي منجر به عدم توانايي در ساخت هورمون تيروييد نيز میتوانند وجود داشته باشند.

كم‌كاري تيروييد در اطفال به دو صورت مادرزادي و اكتسابي وجود دارد. ترم كم‌كاري مادرزادي تيروييد براي مواردي از كم‌كاري تيروييد بكار مي‌رود كه قبل از و يا در زمان تولد وجود داشته باشد و میتواند به صورت اسپوراديک و يا فاميليال و با يا بدون گواتر ديده شود.

در موارد کمبود شديد هورمون تيروييد، معمولاً علائم در هفته اول تا دوم تولد بروز میکنند. اما در مواردی که کمبود هورمون خفيف تر است ممکن است علائم تا ماه ها بعد از تولد ديده نشود. كمبود هورمون تيروييد در شيرخوار باعث عقب افتادگي ذهني مي‌شود، مگر اينكه تشخيص و درمان مناسب در اوايل زندگي نوزاد شروع شود.

عوامل مساعد كننده:

عوامل متعددي در بروز كم‌كاري مادرزادي تيروييد (گذرا و دائمی) نقش دارند:

عوامل مساعد كننده كم‌كاري مادرزادي تيروييد گذرا در نوزادان

عليرغم تلاش ‌هاي بين‌المللي در رفع اين مشكل، هنوز حدود يك بيليون نفر در جهان از كمبود يد و عوارض ناشی از آن رنج می برند. در مناطقي كه كمبود يد شديد است، كم‌كاري مادرزادي تيروييد آندميك مي‌باشد (كرتينيسم آندميك) و با عقب ماندگي ذهني، قدكوتاه، ناشنوايي، لالي و اختلالات نورولوژيك همراه است.

كمبود يد شايع‌ترين علت كم‌كاري مادرزادي گذرا بوده و بر ميزان بروز بيماري تأثيرگذار است به طوري كه مي‌تواند اين ميزان را تا حدود 1 مورد در هر 10 تولد افزايش دهد.

از طرف ديگر، ازدياد يد(مصرف موضعی بتادین، استفاده از ماده حاجب و استفاده از داروهای حاوی ید) و عبور داروهای ضد تیرویید از جفت و مصرف گواتروژن در دوران حاملگی و پری ناتال نيز از علل كم كاري مادرزادي تيروييد گذرا هستند.در بعضی از موارد نيز علت كم‌كاري مادرزادي تيروييد گذرا در نوزادان ناشناخته باقي مي‌ماند.

عوامل مساعد كننده كم‌كاري مادرزادي تيروييد دائمي در نوزادان

كم‌كاري مادرزادي تيروييد دائمي نوزادان به دو نوع اوليه (تيروييدي) و مركزي (هيپوفيزي، هيپوتالاموسي) ديده میشود. شيوع كم‌كاري مادرزادي تيروييد مركزي نادر و بين 1 در هر 000/50  تا 000/150 تولد متغير است. كم‌كاري مادرزادي تيروييد مركزي در برنامه هاي غربالگري كه از آزمون اوليه TSH استفاده مي‌نمايند شناسايي نمي‌شود.

شايعترين اتيولوژي كم‌كاري مادرزادي تيروييد اختلال در تكامل كامل يا نسبي غده تيروييد (Hyperplasic يا Aphasia)، يا اختلال در جايگزيني نامناسب تيروييد در دوران جنيني (Ectopic Gland) است. اتيولوژي هاي ديگر مي‌تواند شامل استفاده زن باردار از بعضي از دارو ها مثل دارو هاي ضد تيروييد، دارو هاي حاوي مقادير زياد يد و يا به علت ارثي عدم توانايي ساخت هورمون تيروييد باشند.

ديس ژنزي تيروييد يك بيماري اسپوراديك بوده و تنها در 2% موارد، انواع فاميليال آن گزارش شده است. شيوع بيشتر بيماري در دختران نسبت به پسران، شيوع بالاتر بيماري در نژاد Hispanic و پايين‌تر آن در نژاد سياه پوست، بروز فاميليال بيماري در برخي خانواده‌ها، رخداد بيماري در دو قلوها و ساير فرزندان يك خانواده و ارتباط بين بروز بالاي بيماري و HLA-Aw24 و HLA-Bw44 همگي دال بر اتيولوژي ژنتيكی كم‌كاري مادرزادي تيروييد دائمي نوزادان است.

به علاوه، ديس هورمونوژنزي تيروييد که يك بيماري اتوزومال مغلوب محسوب مي‌شود، معمولاً در جوامع سنتی که ازدواج هاي فاميلي بيشتر است، شيوع بالاتري دارد.

علائم و نشانه هاي كم‌كاري مادرزادي تيروييد:

کم‌کاری مادرزادی تيروييد معمولاً بيماريي است کم علامت و فقط در حدود 5% موارد ابتلا در روز هاي اوليه پس از تولد داراي علائم و نشانگان بيماری هستند. اين علائم كم و غيراختصاصي هستند و معمولاً تشخيص باليني بيماري در روز هاي اوليه زندگي بندرت داده مي‌شود. به عبارت ديگر براساس يافته هاي باليني، تنها 10% نوزادان در ماه اول، 35% در سه ماه اول، 70% در طول 1 سال و 100% در طول 4-3 سال زندگي شناسايي مي‌شوند.

علائم و نشانه هاي باليني كم‌كاري مادرزادي تيروييد و اوايل دوران شيرخوارگي بسته به علت و شدت بيماري و مدت زمان كمبود هورمون تيروييد قبل از تولد متغير است.

در موارد شديد در سنين بالاتر، دهان شيرخوار بدليل بزرگی زبان باز میماند. چشم ها بيش از حد طبيعی فاصله دارند و صورت پف آلوده است. دندان ها ديرتر از زمان معمول پديدار شده، گردن کوتاه و کلفت، دست ها پهن و انگشتان کوتاه هستند. پوست خشک و پوسته پوسته و با تعريق کم است. پوست بدن زرد رنگ اما اسکلرا سفيد باقی میماند. مو ها خشک، شکننده و کم پشت هستند و پيشانی کوتاه و چين خورده است.

به طور کلی، رشد و تکامل در شيرخواران مبتلا به کمکاری تيروييد کند بوده، صدا خشن و قدرت يادگيری کلمات و سخن گفتن در آنها کم است. درجه عقب افتادگی ذهنی و جسمی با افزايش سن بيشتر میشود. به علاوه، تکامل جنسی میتواند دير و يا هرگز اتفاق نيافتد.

ولي اكثر نوزادان مبتلا به کم‌کاری تيروييد، قبل از مرخص شدن از زايشگاه، علائم و نشانه هاي بسيار كم دارند و يا حتي فاقد علامت هستند و فقط توسط آزمايشات غربالگري قابل شناسايي هستند و علائم باليني در آنها معمولاً تا سن 3-2 ماهگي ظاهر نمي‌گردد.

معيارهاي تشخيصي بيماری کمکاری مادرزادی تيروييد:

اكثر مؤلفين معتقدند كه علائم و نشانه هاي باليني تقريباً همگي غير قابل اعتماد هستند و نقش بسيار اندكي در بيماريابي دارند و به طور كلي، تنها 10% نوزادان مبتلا در عرض يك ماه، 35% در عرض 3 ماه، 70% در عرض يك سال و 100% آنها بين 3 تا 4 سال براساس علائم باليني شناسايي مي‌گردند.

اگر چه شير مادر حاوي مقادير زيادی هورمون هاي تيروييد است (بويژهT3 )، اين مقدار براي حفاظت نوزاد تغذيه كننده از شير مادر كافي نيست و در عين حال بر روي غربالگري نوزادان  نيز تأثيري ندارد.

بدين ترتيب، كم‌كاري مادرزادي تيروييد نوزادان به طور كلي به دو صورت كشف مي‌گردد.

1. موارد با علائم بالينی مشکوک

2. موارد بدون علائم بالينی مشکوک توسط غربالگري

در مورد اول در اسرع وقت آزمايشات كامل عملكرد تيروييد و تصوير برداري هاي تيروييد (در صورت امکان) انجام شود. در مورد دوم نتايج آزمايشات غربالگري غيرطبيعي موارد ابتلا را مشخص میکند. بدليل اينكه ضريب هوشي نوزادان كم‌كاري مادرزادي تيروييد درمان شده قبل از دوران غربالگري سيستميك بسيار پايين بوده است، روش شناسايي و درمان به موقع بيماري راهي به جزء اجراي برنامه غربالگري کم‌کاری تيروييد در نوزادان ندارد.

نوزادان با مقادير  TSHبالاتر از حد نصاب فراخوان مي‌شوند. اين فراخوان به صورت فوری و از طريق سيستم گزارش تلفنی شبکه بهداشت انجام خواهد شد. در بعضی از موارد (در شهر ها) علاوه بر اين، مستقيماً با خانواده نوزاد با آزمايش غربالگری مشکوک، تماس گرفته می‌شود. نوزاد مشکوک (با تست اوليه بيش از حد نصاب) در اسرع وقت به آزمايشگاه منتخب برنامه در شهرستان مراجعه و مورد آزمايش‌های T4, TSH, T3RU قرار می‌گيرد.

استفاده کوتاه مدت قرص لووتيروکسين در اين نوزادان عارضه خاصی ايجاد نمی‌کند.

تشخيص قطعي بيماري كم‌كاري مادرزادي تيروييد از طريق اندازه‌گيري غلظت هاي سرمي TSH و T4 داده مي‌شود. در دوران نوزادي (هفته 1 تا 4)، مقادير T4 و TSH به ترتيب كمتر از  μg/dl5/6 و بيشتر از mU/L10 پيشنهاد كننده ابتلا به بيماری کم‌کاری تيروييد است.

 اهداف درماني:

رشد و نمو فيزيكي نوزادان مبتلا به کم‌کاری تيروييد معمولاً با درمان زود هنگام و كافي، طبيعی خواهد شد و نوزادان با تأخير بلوغ استخواني در زمان تشخيص بيماری در بدو تولد، در  1 تا 2 سالگي سن استخواني طبيعی خواهند داشت.

همچنین شروع درمان سريع از بروز صدمات مغزي در نوزاد مبتلا به كم‌كاري تيروييد جلوگيری میکند. شروع درمان تا حدود دو هفته پس از تولد ايده‌آل مي‌باشد. اما مطالعات نشان داده اند که اگر درمان قبل از پايان سن 4 هفته پس از تولد (روز 28 تولد) شروع شود، ضريب هوشی طبيعی خواهد بود.

پس درمان بايد در اسرع وقت و توسط اولين پزشک در دسترس (اعم از عمومی، متخصص اطفال و غدد يا داخلی) شروع شود. در صورتي که پزشک شروع کننده درمان، فوکال پوينت برنامه نبوده است، نوزاد بايد به طور غيرفوری توسط فوکال پوينت ويزيت شده و درمان ارزيابی گردد. سپس ادامه درمان، در صورت عدم دسترسی مطلوب به فوکال پوينت، می‌تواند توسط پزشک عمومی، متخصص کودکان و ... ادامه يابد.

دوز پيشنهادی برای شروع درمان با قرص لووتيروكسينμg/kg/day  15- 10 است.

آموزش دادن به والدين نوزادان مبتلا به کمکاری مادرزادی تيروييد، از ارکان مهم مراقبت درست و مؤثر در نوزادان مبتلا به کمکاری مادرزادی تيروييد است.

پيگيری:

معاينات منظم شامل ارزيابی رشد و نمو و انجام آزمايش هایT4  و TSH در سه سال اول عمر مبتلايان به کمکاری مادرزادی تيروييد از اهميت بسزايي برخوردار است.

دستورالعمل پيشنهادی انجام آزمايش های هورمونی تيروييد و ويزيت نوزاد مبتلا به بيماری کمکاری مادرزادی تيروييد در برنامه غربالگری کمکاری مادرزادی تيروييد در ايران به شرح زير است :

·  2 و 4 هفته بعد از شروع درمان با قرص لووتيروکسين

·  هر 1 ماه در طول 6 ماه اول زندگي

·  هر 2 ماه بين سنين 6 و 36 ماهگي

·  هر 6 ماه بعد از 36 ماهگي (در صورت ابتلا كودك به كم‌كاري مادرزادي تيروييد دائمي)

تذکر مهم: در موارد عدم دستيابی به اهداف درمانی، فاصله انجام آزمايش ها و ويزيت‌ ها کمتر شده و پس از دستيابی به اهداف درمانی می‌توان از دستورالعمل بالا پيروی کرد. دو هفته پس از تغيير دوز قرص لووتيروکسين، آزمايش هورمونی انجام شده و بيمار توسط پزشک معالج ويزيت می‌شود.

درمان بيش از حد مي‌تواند علائم پاتولوژيكي چون تاكي كاردي، عصبي بودن بيش از حد، اختلال در خواب و ساير يافته‌هايي كه پيشنهاد كننده تيروتوكسيكوز هستند, را بوجود آورد. دوزهاي بيش از حد در مدت زمان طولاني ممكن اسـت باعث، Craniosynostosis، اوسـتئوپـوروز، افزايـش بيـش از حـد سـن استخـواني و مسائـل خلقي - سرشتي (Tempra-Mental Problems) گردد. وزن نگرفتن در اكثر موارد همراه با نشانه‌هاي تيروتوكسيكوز ممكن است نشانه‌اي از درمان بيش از حد با لووتيروکسين باشد و بايد به وسيله اندازه‌گيري سطح سرمي TSH وfree T4 تشخيص آن را مورد ارزيابي قرار داد.

 برنامه کشوری غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید و افزایش گذرای TSH در نوزادان

برنامه کشوری غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید دستورالعمل پزشکان